Mittwoch, 16. August 2017

Der Mensch ist emotional, sentimental, irrational ...

… und das wird wohl immer so bleiben.
Eines ist das menschliche Gehirn jedenfalls ganz bestimmt nicht – und da sind sich alle Hirnforscher einig: digital.

Wer das bei der Digitalisierung von Prozessen und beim Führen von Mitarbeitern nicht berücksichtigt, wird erhebliche Probleme und hohe (teure) Fehlerraten bekommen.
Selbst die immer sehr gut vorbereitete Verkehrsluftfahrt hat diese Lektion schmerzlich lernen müssen, wie ich in meinem Artikel „Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen“ bereits ausführlich am Beispiel der Einführung von digitalen, hochautomatisierten Cockpits geschildert habe.



Deshalb wurden ab der dritten Stufe des Crew-Resource-Managements (CRM) in die
definierten Verhaltensmerkmale (behavioral markers) bei Teamführern und Mitgliedern für fehlerarme Arbeitslastverteilung (workload management) und gutes Situationsbewußtsein (situational awareness) folgende wichtige Punkte aufgenommen:

  • Plane ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der automatisierten Abläufe
  • Stelle sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Status und Veränderungen der automatisierten Abläufe informiert sind
  • Erkenne für Dich und Dein Team potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit, die durch automatisierte Abläufe entstehen. Ergreife angemessene Vorbeugemaßnahmen

Gerade im Umgang mit Vorgängen, die durch Computer ausgeführt werden, sind Standardverfahren und Checklisten essenziell. Auch dazu habe ich vor kurzer Zeit einen Artikel veröffentlicht.

Selbst Arbeitsabläufe, die nicht direkt mit digitalisierten Prozessen zu tun haben, müssen der automatisierten Umgebung angepasst werden. So entstand eine Liste von „behavioral markers“, die es ermöglichen, Verhaltensmuster bei Trainings und Prüfungen weitgehend objektiv zu „messen“.

Außer den oben genannten Punkten gehören dazu:


  • Vermeide den „Tunnelblick“, sei Dir der Faktoren (z.B. Stress) bewusst, die Deine Aufmerksamkeit reduzieren
  • Überwache die Umgebungs-Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Instrumente und Funk) und kommuniziere relevante Informationen sofort
  • Bleibe gedanklich Deiner Ist-Situation voraus („5 Minuten vor dem Flugzeug sein“), um auf unerwartete Ereignisse schnell und richtig reagieren zu können
  • Stelle durch mündliche Kommunikation sicher, dass Dein Team (Crew) Deine Pläne kennt und versteht
  • Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt
  • Stelle sicher, dass zweitrangige Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet werden
  • Erkenne und melde Arbeitsüberlastung und Verlust des Situationsbewusstseins bei Dir und Deinen Teammitgliedern ohne Verzögerung
Jeder dieser einzelnen Punkte muss nicht nur erlernt und eingeübt, sondern auch ständig trainiert werden.
Das gilt nicht nur für die Piloten, sondern für die gesamte Crew einschließlich des Bodenpersonals, der Flugzeugtechnik und der Flugsicherung.

Aus meiner Erfahrung als Manager und Berater weiß sich, dass in vielen Unternehmen kaum einer dieser Punkte in den Arbeitsprozessen definiert, geprüft oder trainiert wird. Das Ergebnis ist entsprechend.
Die Fehlerquote in Unternehmen ist konstant hoch, unabhängig vom Stand der Automatisierung.

Die Basis für ein gutes Fehlermanagement ist das Erlernen und Trainieren folgender Elemente nach den Standards des Crew-Resource-Managements (CRM):


Kommunikation
Führen in einer Hierarchie
Entscheiden unter Druck
Stressmanagement

Jeder einzelne dieser Punkte ist mit klaren Regeln untermauert, die alle Teammitglieder verinnerlicht haben. Diese Regeln sind sehr einfach und verständlich formuliert.
Sie gelten in der Verkehrsluftfahrt für alle am operativen Flugverkehr beteiligten Mitarbeiter.

Man hat in der Fliegerei gelernt, dass gerade in digitalisierten Arbeitsumgebungen das Führungs- und Arbeitsmodell CRM eine noch wichtigere Rolle für fehlerfreie Ergebnisse spielt, als in analogen Arbeitswelten.
Nur durch ein klares und trainiertes Mensch-Mensch-Maschine Verhältnis erwächst aus den Errungenschaften der digitalen Arbeitswelten die Chance, wirklich fehlerärmer und gewinnbringender zu arbeiten.

Gerade wo Computer in eine echte Zusammenarbeit mit Menschen eintreten, haben Zufälle, Handlungen aus vagen Erinnerungen und ein Verhalten, das durch die Tagesform geprägt ist, immer weniger Spielraum.



Der Mensch braucht neue Regeln und Verhaltensmuster für eine möglichst fehlerarme Zusammenarbeit mit Automaten. Das CRM liefert diese Regeln und passt sie dem technologischen Fortschritt laufend an.
Es ermöglicht dem Menschen, seine den Maschinen überlegenen Fähigkeiten (zum Beispiel Vorausschau, abschätzen und einordnen, Erfahrung) gewinnbringend mit den Vorzügen eines Automaten zu kombinieren. Am Ende des Prozesses kommt dann ein enorm fehlerarmer und effektiver Arbeitsablauf heraus.
Die Verkehrsluftfahrt beweist das jeden Tag.

Trotz kleiner Cockpitbesatzungen (auch ein Airbus A 380 oder eine Boeing 747 werden heute nur von zwei Piloten in Zusammenarbeit mit zahlreichen Computern geflogen), ständig zunehmendem Verkehrsaufkommen, extrem hoher Automatisierung und immer größeren Anforderungen an die Effizienz, hält die Verkehrsluftfahrt die Fehlerquote auf dem weltweit niedrigsten Stand aller Arbeitsplätze überhaupt – und senkt sie weiter!
Ansonsten wäre Fliegen für Sie heute keine Selbstverständlichkeit.

Quelle:


Dieses Kapitel des Referenzwerkes über das Crew-Resource-Management ist öffentlich und kostenlos einzusehen.

Samstag, 12. August 2017

Pilot Projekt

Führungskräfte und Entscheider sind bestens ausgebildet, dennoch passieren ihnen Fehler. Um Kommunikation und Teamintelligenz zu verbessern, gehen einige bei Flugkapitänen in die „Lehre“. Das könnte auch im Motorsport Schule machen – und nicht nur dort.



Ein Interview mit Thomas Fengler auf dem Bilster Berg, einer der anspruchsvollsten Rennstrecken Europas

Mittwoch, 9. August 2017

Meine größte Fehlerbremse im Alltag – die Checkliste

Vor einigen Tagen fand einmal wieder die turnusmäßige Wartung unseres Airline-Simulators statt.



Nicht nur die Wartung erfolgt nach einer sorgfältig ausgearbeiteten Checkliste, auch die darauffolgenden Tests führen wir nach festgelegten Standard Operational Procedures (SOPs) mit Checklisten aus.
Diese Überprüfung enthält alle für unsere Trainings genutzten Elemente und sichert eine sehr hohe Qualität und Betriebssicherheit im Simulator.
Die Einsatzbereitschaft des Simulators beträgt nahezu 100 %!
Sowohl die SOPs als auch die Tests nach den dafür ausgearbeiteten Checklisten passen wir ständig den Veränderungen und Entwicklungen an.

Wie im Standardwerk für das Crew Resource Management (CRM)
„Crew Resource Management, Kanki, Helmreich und Anca, 2010“
nachzulesen, wurden über 30 % der Flugzeugunfälle wegen menschlichen Versagens durch Nichteinhalten von SOPs und den dazugehörigen Checklisten ausgelöst.

Das Einhalten von Checklisten erfordert nicht nur Disziplin, sondern vor allem Einsicht.
Und hier beginnt häufig das Übel. Sofern Checklisten und die dazugehörigen SOPs in Unternehmen überhaupt existieren, werden sie häufig am grünen Tisch, ohne die Beteiligten entworfen.
Eventuelle Verbesserungsvorschläge und Kritik an deren Sinnhaftigkeit verhallen nicht selten im Raume.
Auch fehlt oft ein System, vorhandene Checklisten und Verfahren wiederkehrend zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren.


Die Verkehrsluftfahrt und deren Sicherheit lebt zum großen Teil von ständig auf dem Laufenden gehaltenen SOPs und Checklisten.
Sie sind auch schon immer fester Bestandteil des Crew-Resource-Managements (CRM).

Nur durch häufiges Training und ständiges Feedback durch den Nutzer wird das Einhalten von Checklisten im operativen Flugbetrieb gesichert.
Als eine weitere, häufige Ursache für das Missachten von Checklisten hat sich das Einschleichen von allzuviel Routine herausgestellt.


Auch das kann man nur durch regelmäßiges Trainieren und Bewusstmachen der entsprechenden Situationen gewährleisten – auch eine wichtige Erkenntnis in der Forschung zum Crew-Resource-Management.
Es waren immer wieder erfahrene Crews, die Flugzeuge in Routinesituationen, nur teils unter Stress, abstürzen ließen. Die Ursache war fast immer das unnötige Verlassen der SOPs. Die Cockpitbesatzung vergaß oft nur einen Punkt in der Checkliste. Die Konsequenz: viele Menschen starben.
Mit dem CRM nahmen diese Fehler drastisch ab.

Durch die Einführung von Standardverfahren und Checklisten nach oben beschriebenem Vorbild habe ich in Unternehmen in meist kurzer Zeit die Fehlerquoten um bis zu 50 % senken können.

Montag, 24. Juli 2017

Die größten Mensch-Maschine Irrtümer

Jakob Nielsen und Don Norman gehören zu den weltweit anerkanntesten Usability Forschern und Praktikern.
Don Norman (81 Jahre alt!) erklärt in kurzen, einfachen Worten, warum die heute meist praktizierte und angestrebte Mensch-Maschine Beziehung falsch ist und meistens unbefriedigenden Ergebnissen führt.



Im Cockpit haben wir das Problem weitgehend im Griff – nach einer harten und verlustreichen Lehrzeit über Jahrzehnte.
Seit Einzug digitaler Technik in moderne Verkehrsflugzeuge musste das Führen von Flugzeugen mehr als einmal neu erfunden werden.

In meinem vor kurzem hier publizierten Artikel Digitalisierung – Fluch und Segen dicht zusammen beschreibe ich den steinigen und verlustreichen Weg, den Flugzeugbesatzungen dabei gegangen sind.

Erst durch die konsequente Umsetzung des neuen Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management ist es den Besatzungen in Airlinern gelungen, nicht ständig Opfer der digitalen Technik in der Mensch-Maschine Beziehung zu werden.

Wirtschaft und Medizin sind noch meilenweit davon entfernt.

Der größte Denkfehler der heutigen Ansätze ist:


Die Maschine ersetzt den Menschen.

Der zweitgrößte Denkfehler ist:


Der Mensch überwacht die Maschine und greift, wenn nötig, ein.

Donnerstag, 20. Juli 2017

Der einsame Held hat ausgedient – Fachartikel im "Human Resources Manager"

In der neuesten Ausgabe des Magazins "Human Resources Manager (Quadriga-Verlag, Berlin) schreibe ich zum Thema "Team und Führung" im Crew-Resource-Management und seinen Transfer in den Arbeitsalltag einer Führungskraft.

Das Print-Magazin können Sie in Auszügen unter diesem Link

lesen und auch abonnieren.



Donnerstag, 13. Juli 2017

Es gibt Tage da ist Stress im Cockpit Programm

Im Cockpit gibt es Tage, da ist von Beginn des Fluges der "abnormal" Zustand programmiert.
Das bedeutet nicht unerhebliches Stresspotential, auch wenn technisch und personell eigentlich alles nach Plan läuft.
Oft ist das Wetter die Ursache. Um solche "Dauerstresstage" nicht zu einem Sicherheitsrisiko werden zu lassen, trainieren Crews bis zu 7-mal jährlich solche Umstände.
Im Mittelpunkt stehen dann drei wesentliche Komponenten im Crew-Resource-Management:
Kommunikation, Stressmanagement und Entscheidungsfindung unter Druck
nach dem Modell FOR-DEC.
Ständig, schon vor dem Flug beim Briefing, wägt die Cockpitbesatzung neu ab, da sich die Entscheidungsparameter laufend ändern – nicht immer vorhersehbar.
Dabei steht die Sicherheit an oberster Stelle.
Ihre natürlichen Gegenspieler in der Luftfahrt sind: Pünktlichkeit, Rentabilität und Belastungsgrenzen des Flugpersonals.

Wetter ist eines der Phänomene, das manchmal nicht mal zwei Stunden im voraus klar vorhersagbar ist.
Komplexe Sommer-Gewitterlagen gehören dazu. In diesem Sommer 2017 ist das bisher häufig eingetreten.
Eines ist mir in 30 Jahren Cockpiterfahrung dabei mehr als sonnenklar geworden:
Ohne Training sind solche Dauerstress-Situationen nicht sicher beherrschbar.
Die Erkenntnisse des Crew-Resource-Managements (CRM) haben mir in Interims-, Krisen- und Beratermandaten auch in Unternehmen schon erheblich weitergeholfen.

Im Vordergrund des richtigen Stressmanagements stehen drei Grundsätze:



     
   
Es hört sich einfach an, ist aber ohne laufendes Training nicht umzusetzen. Da ist sich die Wissenschaft einig!

Im folgenden Video verfolgen Sie mich im Cockpit auf einem Flug in schwerer Gewitterlage nach Berlin Tegel.




Was heißt portionieren?

  • Unterscheiden Sie zwischen DRINGEND und WICHTIG

    Dabei gilt: nicht immer das, was am meisten "Lärm" macht ist auch wichtig. Es erscheint dringend, trägt aber primär nicht zur Lösung des Problems bei.

    Ein Beispiel dazu:Beim Start, kurz vor dem Abheben, springt die Feuerwarnung für ein Triebwerk an. Lautes Klingeln, eine dicke rote, blinkende Leuchte über Ihnen, rote Alarmmeldungen auf den Monitoren. All das erscheint im ersten Augenblick sehr dringend. Doch was ist jetzt als erster Schritt wichtig? "Fliege zuerst das Flugzeug – First fly the aircraft". Ist doch klar, werden Sie denken? Nein, in dem Moment ist das der menschlichen Psyche nicht klar! Genau so sind viele Unglücke in der Luftfahrt passiert, keiner hat in diesem Moment mehr das Flugzeug geflogen. Alle haben sich durch das Getöse ablenken lassen. Erst im Crew-Resource-Management wurde ein Verhaltensmuster entwickelt und trainiert, dass hier Klarheit schafft. Der "Pilot flying" fliegt das Flugzeug, komme was da wolle!

    Ein weiteres Beispiel aus der Medizin:In der Notaufnahme geht ständig der Alarm für eine Sauerstoffuntersättigung beim Patienten los. In dem heute intensiven elektronischen Monitoring übernehmen Maschinen und Computer viele Aufgaben in der Notfallmedizin. Das Team reagiert ständig und versucht, die Alarmzustände zu neutralisieren. Dabei übersieht es eine Blutung im Bauchraum, die für den Patienten lebensbedrohlich wird. Diese Blutung klingelte nicht ständig und blinkte auch nicht rot. Dieser Fall ist mir im Seminar von leitenden Ärzten einer Notaufnahme berichtet worden.

Was heißt sequenzieren?

  • Habe ich die wichtigen Maßnahmen herausgefiltert, bilde ich ein Prioritätenliste für das Abarbeiten. An diese Liste halte ich mich, bis mir neue Erkenntnisse für eine evtl. Veränderung der Prioritäten vorliegen. Ich lasse mich nicht ablenken!

Was heißt delegieren?

  • Alle Aufgaben, die ich nicht selbst erledigen muss bzw. die nicht zu meiner Rolle gehören, delegiere ich, wenn möglich. So behalte ich die Übersicht. Der "Pilot flying", in einem Notfall meistens der Kapitän, fliegt das Flugzeug und lässt sich zuarbeiten und berichten. Er fliegt und macht sonst nichts! Kann er Zustände so nicht akzeptieren, kommuniziert er klar, direkt, prägnant und rechtzeitig mit den Beteiligten. Das sind im Cockpit der "Pilot monitoring", ggf. der Chef der Kabine und nach Außen die Flugsicherung. Ist ein dritter Pilot an Bord (z.B. ein Checkpilot) bezieht er ihn, wenn erforderlich, ins Team mit einer klar definierten Rolle ein. Dieses strikte Stressmanagement rettete im Jahr 2010 auf dem Flug Qantas 32 fast 500 Menschen in einem Airbus A380 das Leben. Zwei Cockpit-Besatzungen (die Maschine war ziemlich neu und es flogen zu Einweisungszwecken zwei Besatzungen und ein Flugingenieur) mit drei handelnden und zwei beratenden Rollen haben alles getan um dem Kapitän (Pilot flying) das zu 80% fluguntüchtige Mega-Flugzeug manövrierbar zu halten. Der Kapitän verließ sich darauf! Ohne das perfekt funktionierende und immer wieder trainierte Crew-Resource-Management wäre das fast nagelneue Flugzeug abgestürzt. Der Auslöser war eine Triebwerksexplosion kurz nach dem Start mit fatalen Beschädigungen an Hydraulik und Elektrik.

Stress ist sicher beherrschbar – immer! Ob das gelingt oder nicht liegt an Ihnen, Ihrer Methodik und Ihrem Trainingszustand.